SPERMIOGRAM
Základním vyšetřením muže s poruchou plodnosti je spermiogram, tj. standardizované vyšetření ejakulátu. Představuje základní laboratorní metodu při vyšetření mužské neplodnosti a umožňuje určit závažnost mužského faktoru. Spermiogram posuzuje objem, vzhled a pH ejakulátu, počet spermií, jejich vitalitu, pohyblivost a kvalitu.
Pro správné posouzení vzorku je důležité dodržet dobu sexuální abstinence před odběrem ejakulátu (nejčastěji 2-3 dny). Ejakulát se získává masturbací, vzorek je bezprostředně (do 1 hodiny) po odběru vyšetřen ve zdravotnickém zařízení. Kratší odstup od předchozí ejakulace může snížit objem ejakulátu a koncentraci spermií. Při delší abstinenci může být snížená pohyblivost spermií. Přerušovaný styk může vést ke kontaminaci ejakulátu bakteriemi poševního prostředí, použití kondomu ke kontaminaci spermicidními látkami.
Na odběr vzorků používáme sterilní jednorázové nádobky, s adekvátním vyznačením potřebných údajů. Sperma se vyšetřuje v sedimentu po 15 minutách centrifugace při maximálním počtu otáček (3000 G nebo více). Výsledky mimo příslušné hranice normy podporují diagnózu mužské infertility, která musí být potvrzena dalšími klinickými anebo laboratorními metodami. Je třeba zdůraznit, že referenční hodnoty nejsou totožné s minimálními hodnotami nezbytnými pro oplodnění. Muži, jejichž spermiogram neodpovídá referenčnímu rozmezí, mohou být plodní, a naopak někteří neplodní pacienti mohou mít všechny parametry v mezích normy.
HODNOTY EJAKULÁTU
Objem
Čerstvý ejakulát je sraženina, která po 5 až 25 minutách zkapalní (kolikvuje). Semenné váčky vylučují látku, která je odpovědná za kolikvaci ejakulátu. Pacienti s vrozeným oboustranným chyběním chámovodů mívají často méně vyvinuté nebo zcela chybějící semenné váčky. Ejakulát u těchto pacientů nekolikvuje, má kyselé pH a nízký objem. Nízkým objemem ejakulátu mohou být postiženi pacienti s překážkou v ejakulatorním vývodu, nedostatkem androgenů, retrográdní (zpětnou) ejakulací, poruchou nervového zásobení v pánvi, chyběním chámovodu a/nebo semenných váčků, a dále následkem účinku některých léků nebo po operaci hrdla močového měchýře. Význam zvýšeného objemu ejakulátu prozatím není objasněn.
Počet
Počtem spermií označujeme četnost výskytu spermií v semenné plazmě. Většina metod počítání spermií využívá sčítací komůrky, ve kterých se spermie sčítají v síťových šablonách. V současné době se používá více druhů komůrek. Srovnávání postupů odhalilo značné rozdíly mezi jednotlivými komůrkami. Z tohoto důvodu může být porovnávání výsledků analýzy ejakulátu mezi jednotlivými laboratořemi obtížné. Ejakulát, ve kterém nenalezneme spermie, odstředíme v centrifuze a v peletě ověřujeme přítomnost spermií. Diagnostika azoospermie vyžaduje potvrzení nepřítomnosti spermií alespoň ve dvou vzorcích, které jsou odebrány v různou dobu.
Pohyblivost
Pohyblivost je procentuální vyjádření počtu spermií s pohyblivým bičíkem. Vyšetření se v ideálním případě provádí do 1 hodiny po odběru ejakulátu. Stanovujeme kvalitu pohybu spermií vpřed. Jedno z běžně používaných hodnocení známkuje pohyb vpřed na pětistupňové stupnici. Nulové hodnocení znamená žádnou pohyblivost; stupeň 1 platí pro minimální a neprogresivní pohyb; stupněm 2 se označují spermie, které se vlní a pohybují velmi pomalu; stupeň 3 označuje spermie, které se pohybují po přímé čáře mírnou rychlostí; a 4. stupeň označuje ty spermie, které se pohybují lineárně s vysokou rychlostí. Uvádí se nejčastěji zjištěný stupeň pohyblivosti. Jiný systém rozlišuje spermie do 4 kategorií: A rychlá progresivní pohyblivost; B, pomalá progresivní pohyblivost; C, neprogresivní pohyblivost - pohyb na místě; a D, žádný pohyb. V tomto systému se uvádí procento u každé kategorie spermií.
Nemá význam opakovaně vyšetřovat po odběru ejakulátu parametry pohyblivosti spermií ve vzorku.Toto měření je nefyziologické, protože spermie opouštějí ejakulát do několika minut po vstupu do poševní dutiny a pronikají do hlenu děložního hrdla. Pokud dojde k dlouhodobější abstinenci, pohyblivost může být snížena. U vzorků ejakulátu, které vykazují nulovou pohyblivost všech spermií, mohou být příčinou ultrastrukturální poruchy; v těchto případech jsou sice spermie živé, ale mají narušené části bičíku. Přestože jsou nepohyblivé, mohou se tyto spermie zdát morfologicky v pořádku. Jindy jsou nepohyblivé spermie mrtvé, tento stav nazýváme nekrospermii.
Tvar
Vyšetření tvaru spermií je citlivým ukazatelem jejich kvality. Přestože lze některé mimořádně výrazné tvarové abnormality rozpoznat již při vyšetření nativního ejakulátu přímým pozorováním nebo ve fázovém kontrastu, nejčastěji vyšetřujeme obarvený ejakulát. U všech v současnosti používaných systémů klasifikace neexistuje mezi jednotlivými laboratořemi shoda na jednotné morfologické klasifikaci spermií. Ke stanovení normálního vzhledu spermií se používá pozorování spermií získaných z postkoitálního hlenu děložního hrdla nebo z povrchu zona pellucida. Starší systémy rozdělovaly spermie do různých kategorií, jako je normální (oválná hlava), amorfní (nepravidelná hlava), s kuželovitou hlavou, s velkou nebo malou hlavou a nezralé. Tyto systémy klasifikovaly hraniční tvary jako normální a za normální vzorek považovaly takový, který obsahoval 60 % nebo více normálně tvarovaných spermií s méně než 3 % nezralých spermií. Většina laboratoří dnes používá pro stanovení normální spermie mnohem přísnější kritéria. Hraniční tvary se považují za abnormální.
Doplňkové parametry
Průměrné pH normálního ejakulátu je 7,2 či více. pH ejakulátu ovlivňuje rovnováha mezi kyselými sekrety prostaty a bazickými sekrety semenných váčků. Nízký objem ejakulátu s normálním pH může být u některých pacientů normální, ale může také naznačovat chybný odběr či retrográdní ejakulaci, zatímco nízký objem ejakulátu a/nebo kyselé pH naznačuje poruchu ejakulatorního vývodu či nepřítomnost semenných váčků.
Semenné váčky produkují fruktózu procesem, který je závislý na androgenech. Normální koncentrace semenné fruktózy je mezi 120-450 mg/dl. Zánět semenných váčků, nedostatek androgenů, částečná neprůchodnost ejakulatorního vývodu mohou vést ke snížení koncentrace fruktózy pod 120 mg/dl. V případě nepřítomnosti semenných váčků fruktóza v ejakulátu většinou chybí. Pacienti s neprůchodnými semennými váčky nebo s vrozených chyběním semenných váčků mají kyselé pH ejakulátu. Objem jejich ejakulátu navíc bývá malý (<1,0 ml). V současné době používáme k diagnostice chybění nebo neprůchodnosti semenných váčků a ejakulatorních vývodů spíše transrektální sonografii než stanovení hladiny fruktózy.
Příležitostné shluky spermií nehrají žádnou roli. Častá tvorba shluků spermií však není normální a naznačuje přítomnost protilátek proti spermiím. Při vyhodnocení ejakulátu také hodnotíme přítomnost dalších buněčných struktur. V nativním vzorku ejakulátu jsou si bílé krvinky a zárodečné buňky podobné a označují se jako kulaté buňky. Proto stanovujeme počet těchto buněk na jedno pole s vysokým rozlišením. Pro odlišení bílých krvinek a zárodečných buněk se používá zvláštní barvení.
V semenné plazmě můžeme stanovit její další složky, jako jsou citráty, karnitin, α-glukosidáza, fruktóza, granulocytická elastáza, zinek, prostatický specifický antigen, glukóza, pepsinogen C, růstový faktor podobný inzulínu, vazebný protein 3 a prostaglandin D. Přestože hladiny některých látek mohou mít souvislost s tvorbou spermií, jejich určování zatím nemá klinický význam.