Co je zhoubný nádor močového měchýře?

Zhoubný nádor močového měchýře nejčastěji vychází ze slizniční výstelky měchýře. Bývá označován jako karcinom z přechodních buněk nebo uroteliální karcinom. Nádor postihující jen sliznici a neprorůstající do hlubších vrstev stěny je nazýván povrchový neboli superficiální. Nádor, který postihuje svalovou vrstvu stěny měchýře nebo přes ni prorůstá do okolních orgánů se nazývá nádor invazivní. Nádorové buňky se mohou šířit do mízních uzlin v okolí měchýře a do jiných orgánů, jako jsou játra, plíce a kosti. Tato druhotná ložiska jsou označována jako metastázy. Stále se však jedná o jeden a ten samý nádor mající původ ve slizniční výstelce močového měchýře.

 

Jaké jsou příznaky nádoru močového měchýře?

Nádor močového měchýře se může projevit nejčastěji příměsí krve v moči, bolestivým močením nebo častým nutkáním na močení. Nález krve v moči při mikroskopickém nebo chemickém vyšetření moče bývá často vůbec prvním příznakem. Tyto známky nelze ani přeceňovat ani podceňovat, jelikož naprosto stejně se mohou projevovat i jiná, nezhoubná onemocnění vývodných močových cest jako například kameny či záněty. Proto patří přesné stanovení jejich příčiny do rukou lékaře, specialisty zabývajícího se močovým ústrojím - urologa.

 

Jak vyšetřujeme nádor močového měchýře?

Aby lékař správně stanovil příčinu výše uvedených příznaků, je nezbytné, aby se nemocného podrobně vyptal na veškerá onemocnění, která prodělal a všechny stesky, které jej sužují. Vyšetření těla pohmatem je doplněno o vyšetření prstem přes konečník, u žen i přes pochvu. Laboratorní vyšetření moče pak upřesní přítomnost krve nebo přímo nádorových buněk v ní. Ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře je nutností, navíc je zcela bezbolestné. Nejdůležitějším vyšetřením vedoucím přímo ke zjištění nádoru močového měchýře je takzvaná cystoskopie. Jedná se o výkon při němž je přes močovou trubici zaveden do močového měchýře tenký přístroj zvaný cystoskop, umožňující osvětlení a přehlédnutí vnitřního povrchu dutiny měchýře a taktéž případný odběr podezřelých tkání (biopsii) jemnými klíšťkami na histopatologické vyšetření. Výkon provádíme v místním (lokálním) znecitlivění.

 

V případě potvrzení přítomnosti nádoru mikroskopickým vyšetřením následují další vyšetření sloužící stanovení místní pokročilosti onemocnění (do jaké hloubky nádor poškozuje stěnu měchýře případně okolní orgány a v jakém rozsahu), eventuálně postižení mízních uzlin a jiných vzdálených orgánů, které byly uvedeny výše. Tento vyšetřovací proces se nazývá „staging“ a po jeho ukončení je možno nabídnout nemocnému optimální způsob léčby v závislosti na stadiu nádoru. Nejčastěji pacient podstoupí CT (počítačovou tomografii), rentgen plic a radioizotopové vyšetření kostí (scintigrafii skeletu).

 

Dalším významným ukazatelem hrajícím roli ve stanovení léčebného postupu je tzv. „grade“ vyjadřující míru agresivity a aktivity nádorové tkáně, jinými slovy určuje, jak rychle nádor poroste, nebude-li se léčit. Nádor s nízkým „grade“ bude ničit močový měchýř daleko pomaleji než nádor s vysokým „grade“, navíc pravděpodobnost druhotného poškození dalších orgánů je u něj velmi nízká.

 
Jak léčíme nádor močového měchýře?

Je možno říci, že léčba nádoru močového měchýře závisí na stadiu nádoru, jeho „grade“, na celkové fyzické kondici nemocného a přidružených onemocněních jako jsou například cukrovka, vysoký krevní tlak, ischemická choroba srdeční atd. Přístup ke každému nemocnému je individuální. V současné době jsou lékařskou vědou užívány následující léčebné metody: chirurgie - operační léčba, chemoterapie, imunoterapie a radioterapie - a to jak samostatně, tak v různých kombinacích. Z toho vyplývá, že se na léčbě a jejím plánování podílí tým specialistů zahrnující urologa, onkologa, event. radioterapeuta.

 

Chirurgická léčba

Operační léčba je u nádorů močového měchýře užívána nejčastěji. Povrchové postižení, tzn. nezasahující do hlubších vrstev, léčíme tzv. transuretrální resekcí – TUR. Jedná se o endoskopický výkon spočívající v zavedení kovové trubice (stejně jako u cystoskopie) přes močovou trubici do měchýře. Pracovní část nástroje je vybavena osvětlením, optickým systémem a elektrickou kličkou, pomocí níž je nádor po částech rozřezán a z měchýře vypláchnut. Tímto výkonem lze za určitých podmínek ošetřit i nádory postihující svalovou vrstvu měchýře, výkon sám, provedený po vrstvách, pak společně s jejich mikroskopickým vyšetřením, dává poměrně přesnou představu o hloubce průniku nádoru do stěny měchýře a napomáhá stanovení dalšího léčebného postupu, jeví-li se sám o sobě nedostatečným. TUR vyžaduje anestezii a musí být provedena za pobytu v nemocnici.

 

Pro rozsáhlé povrchové nádory a nádory pronikající do hlubších vrstev stěny měchýře, zvláště pak, mají-li vysoké „grade“, je vyhrazen otevřený chirurgický výkon nazývaný cystektomie. Jedná se o odstranění celého močového měchýře s příslušejícími mízními uzlinami a okolními orgány (prostata a semenné váčky u mužů, část pochvy u žen). Vzhledem k odstranění močového měchýře je nezbytné vytvořit jeho náhradu a zabezpečit tak jímání a vyprazdňování moče z těla jiným způsobem. Za určitých okolností (nízký „grade“, nádor omezený na jedno ložisko a navíc v dobré lokalizaci, nepoškozený okolní orgán), může být odstraněna jen část stěny močového měchýře postižená nádorem. Výkon je znám pod různými názvy jako parciální resekce močového měchýře, parciální cystektomie. Bývá zachována jak jímací, tak vyprazdňovací funkce močového měchýře a tudíž i močení přirozenou cestou.

 

Vedlejší účinky transuretrální resekce znamenají pro nemocného jen několik málo pooperačních problémů, a to ve smyslu krvácení do moče, nezbytnosti umístění močové cévky (katetru) do močové trubice a měchýře bezprostředně po výkonu, častějším pálivém a řezavém močení. Tyto příznaky velmi brzy samy nebo s pomocí léků vymizí. Po náročnějších chirurgických výkonech jako je cystektomie se po několik prvních pooperačních dní necítí nemocný příliš dobře. Bolest lze tlumit léky, o jejím charakteru a délce trvání je však nutné mluvit se členy léčebného týmu. Únavnost je pro pacienty po náročném chirurgickém výkonu typickou, doba zotavování je však individuální a liší se od nemocného k nemocnému. Po částečné resekci měchýře se sníží jeho kapacita a nemocní tudíž chodí močit poněkud častěji. Tento problém je zpravidla dočasný i když někteří nemocní jím mohou trpět dlouhou dobu. Vyvstane-li nutnost odstranění močového měchýře, musí operatér nalézt a vytvořit nový způsob jak vyvést moč z těla nemocného, zkonstruovat močový vývod, tzv. urostoma. V současné době jsou používány různé principy, využívající nejčastěji část tenkého, někdy i tlustého střeva. Urostoma může být tzv. vlhké, potom vyžaduje přítomnost zevního jímacího zařízení připevněného k břišní stěně nebo suché, které jímací zařízení nevyžaduje. Pomůcky pro jímání moče jsou v současné době na vysoké technické úrovni a spolehlivě zabraňují pocitu vlhka či zápachu. Tzv. suchá urostomata mohou vyžadovat nutnost cévkování se pacientem samotným několikrát denně, jsou-li umístěna pod přední částí břišní stěny. V případě, že jsou zkonstruována v místě původního močového měchýře, umožňují svému nositeli močení přirozenou cestou. Ženy podstoupivší radikální cystektomii nemohou mít děti vzhledem k odstranění dělohy, pooperační změny vyplývající ze zkrácení a zúžení pochvy mohou být příčinou obtíží při pohlavním styku. Muži mají po cystektomii často poruchy erekce, i když pokroky v operační technice umožňují v poslední době zachování i této funkce. Vzhledem k odstranění prostaty a semenných váčků nedochází k výronu semene (ejakulaci), není však dotčena schopnost prožít vyvrcholení (orgasmus). Zplození dítěte přirozeným způsobem není možné, pár musí využít možnosti asistované reprodukce.

 

Radioterapie

Léčba zářením využívá ionizujícího záření o vysoké energii ke zničení nádorových buněk. Stejně jako u chirurgie se jedná o léčbu místní, působící jen v ozařovaném okrsku. Radioterapie může být použita před nebo po operační léčbě, někdy v souběhu s chemoterapií. Jako metoda volby je vyhrazena pro nemocné, kteří z nejrůznějších příčin nemohou nebo nechtějí podstoupit operační výkon, dále je vyhrazena pro pokročilé nádory, postihující okolní orgány, nelze-li je řešit chirurgicky. Záření vychází ze zdroje umístěného mimo tělo nemocného. Ozařování zpravidla probíhá 5x týdně po dobu 5-7 týdnů. Pacienti ozařovaní ze zevního zdroje nejsou žádným rizikem pro své okolí.

Vedlejší účinky radioterapie závisejí zpravidla na velikosti léčebné dávky a na části těla, která je léčena. Nemocní se cítí unavení, zvláště v pozdějších týdnech průběhu léčby. Odpočinek je důležitý, neméně důležitá je však i snaha pokusit se udržet si svou obvyklou aktivitu, jak je jen možné. Zevní radioterapie může být trvalou příčinou zhnědnutí či zhnědnutí kůže v léčené oblasti. Zde je typická i ztráta ochlupení, pocit napětí, zarudnutí a olupování se kůže. Tyto obtíže jsou však dočasné a lékař je schopen poradit, jakým způsobem problémy zmírnit či odstranit. Radioterapie cílená na oblast břicha může být příčinou nevolnosti, zvracení, průjmu, častějšího nebo řezavého močení. Někdy dochází k poklesu počtu bílých krvinek a tím snížení obranyschopnosti organismu proti infekci. Obtíže v oblasti pohlavní aktivity jsou u mužů představovány poruchami ztopoření u žen pak pocitem vysychání poševních sliznic. Ačkoliv jsou vedlejší účinky radioterapie pro nemocné obtěžující a stresující, s lékařskou pomocí je možno valnou většinu z nich uspokojivě zvládnout. Medikamentózně řešitelným problémem je ztráta pružnosti stěny močového měchýře v důsledku poradiačního jizvení a snížení jeho kapacity, z čehož přirozeně vyplývá nutnost častého močení v menších objemech, a to i v noci.

Chemoterapie

Spočívá v užití léčiv ničících nádorové buňky. V případě povrchových nádorů močového měchýře je její užití místního charakteru, po transuretrální resekci se vpravuje roztok účinného léčiva pomocí tenké hadičky (katetru) do močového měchýře na dobu obvykle 2 hodin, během níž se pacient polohuje ze zad na oba boky, na břicho a zpět. Po 2 hodinách obsah močového měchýře vymočí. Tyto „výplachy“ močového měchýře jsou prováděny 1x týdně po dobu 6-8 týdnů.

 

Zasáhly-li nádorové buňky hluboké vrstvy stěny močového měchýře, mízní uzliny nebo vzdálené orgány, přichází ke slovu tzv. „systémová chemoterapie“, spočívající ve vpravení léčiv, obvykle žilní cestou, do celého organismu. Léčba probíhá v intervalech. Jejich rozestupy a délka se liší podle zvoleného typu léčiva nebo jejich kombinací. Chemoterapie bývá někdy užita samostatně, častěji v kombinaci s chirurgickými postupy nebo radioterapií. Lze ji podstoupit ambulantně, někdy vyžaduje krátkodobý opakovaný pobyt v nemocnici.

Vedlejší účinky chemoterapie závisejí na druhu použitého léčiva (cytostatika), jeho množství a způsobu podání. Vedlejší účinky se neprojevují u všech léčených stejně. Chemoterapie spočívající v podání cytostatik přímo do dutiny močového měchýře ve formě roztoku jako výplach (instilační chemoterapie) může být příčinou častého a pálivého močení nebo mírného krvácení do moče několik málo dní po léčbě. Kůže genitálu potřísněná cytostatikem může pálit a zarudnout. Systémová chemoterapie působí nejen proti nádorovým buňkám, ale poškozuje i všechny rychleji se dělící buňky lidského těla. Tzn., že pokles počtu bílých krvinek je provázen zvýšenou náchylností k infekčním onemocněním, mohou se objevit kvasinky a plísně v dutině ústní. Snížení počtu červených krvinek je provázeno zvýšenou únavností, někdy dušností, při snížení počtu krevních destiček se mohou vyskytnout krvácivé projevy. Ztráta vlasů a ochlupení je způsobena poškozením zárodečných buněk vlasových pohárků, poškození střevních sliznic se projevuje nevolností, zvracením, ztrátou chuti k jídlu. Všechny tyto vedlejší účinky postupně mizí v průběhu období zotavování se mezi jednotlivými léčebnými cykly a po ukončení léčby. Některá cytostatika používaná k léčbě nádorů močového měchýře mohou poškozovat funkci ledvin, proto je nezbytné, aby nemocní léčení chemoterapií dbali na dostatečný přísun tekutin. Nejsou-li jej schopni zabezpečit sami, musí být tekutiny doplňovány nitrožilní cestou. Některé obtíže. jako je například brnění prstů nebo pocit zvonění v uších, nemusejí, bohužel, odeznít ani po ukončení léčby.

 

Imunoterapie

Využívá přirozené schopnosti organismu bojovat s nádorovými buňkami. V případě nádorů močového měchýře je používána u jejich povrchového typu a to nejčastěji po transuretrální resekci měchýře. Její význam spočívá ve snížení nebo zabránění návratnosti nemoci. V současné době je nejvíce používána tzv. BCG vakcína (původně vyvinutá jako očkovací látka proti tuberkulóze), která po vpravení do močového měchýře stimuluje imunitní systém k úspěšnějšímu boji proti nádorovým buňkám. Výplachy měchýře s polohováním se provádějí 1x týdně na 2 hodiny po dobu 6 týdnů. Léčba může být dle odezvy prodloužena nebo opakována. 

Vedlejší účinky imunoterapie BCG vakcínou použitou k „výplachům“ močového měchýře jsou obdobné jako u instilační chemoterapie, tzn. bolestivé, časté, náhlé a nutkavé močení, někdy provázené příměsí krve, zvýšenými teplotami a pocity únavy, méně pak nevolností. Jiné typy imunoterapie mohou být provázeny mnohdy závažnými vedlejšími účinky, které mohou vést až k zastavení léčby. Jedná se zejména o vysoké horečky s třesavkami, zvracení, průjmy, svalové bolesti a krvácivé projevy.

Jak sledujeme pacienty s nádorem močového měchýře?

V pravidelných intervalech (v prvním roce zpravidla po 3 měsících) jsou prováděna vyšetření moče na přítomnost krve a/nebo nádorových buněk, nezbytností jsou cystoskopické kontroly. V delších časových intervalech jsou prováděna další vyšetření jako jsou krevní testy, CT vyšetření, rentgen plic, ultrazvuk jater apod..

© 2004 - 2019 ANDROGEOS, spol. s r.o.