LEDVINOVÉ A MOČOVÉ KAMENY
Močové kameny odborně nazývané urolitiáza, jsou tvrdé útvary, které mohou vznikat kdekoliv v močovém ústrojí, nejčastěji v ledvinách nebo močovém měchýři. Jedná se obvykle o velice nepříjemné a bolestivé onemocnění, které nás může ohrozit nejrůznějšími vážnými komplikacemi.
Tvorba močových kamenů je časté onemocnění. Postihuje zhruba 5-15 % světové populace, 2-3x častěji muže než ženy a více než 50 % nemocných se „vrací s kameny“ v průběhu života opakovaně. Vrchol výskytu močových kamenů se pro obě pohlaví posunul směrem ke starší populaci. Markantní zvýšení výskytu močových kamenů by mohlo být výsledkem faktorů vnějšího prostředí jako dietních zvyklostí a životního stylu, zejména vlivu zvýšené konzumace živočišných bílkovin.
PŘÍČINY
K tvorbě močových kamenů dochází v těchto případech:
-
při tvorbě vysoce koncentrované moče (nedostatečný příjem tekutin, práce v horku);
-
při opakovaných zánětech ledvinových pánviček a močového měchýře;
-
při nesprávném užívání některých léků;
-
při blokádách odtoku moče;
-
při dlouhodobém omezení tělesné aktivity (ležící pacienti);
-
u geneticky podmíněných poruch látkové výměny.
Může se uplatnit i kombinace několika faktorů najednou.
Močové kameny se tvoří nahromaděním minerálních solí, které vykrystalizují a vytvoří spolu konkrement neboli močový kámen. Na krystalky velikosti malých zrníček se postupně nabalují další, až vznikne kámen.
Vznik kamenů je většinou způsoben kombinací více faktorů. Vnitřní faktory jsou souhrnem převážně dědičných biochemických nebo anatomických vlastností každého člověka. Zahrnují etnické, rasové, dědičné vlivy a vrozené fyziologické nebo anatomické predispozice k tvorbě močových kamenů. Vnější faktory jsou potom souhrnem vlivů okolního prostředí. Zahrnují místní klima, kvalitu pitné vody, dietní režim dané populace, přítomnost nebo nepřítomnost některých stopových prvků v potravinách nebo pitné vodě a faktory sociologické.
Jednou z hlavních příčin je nedostatečný příjem tekutin. Tělo tvoří menší množství vysoce koncentrované moče. Snadno pak dochází k tvorbě krystalů. Dalším rizikovým faktorem jsou infekce močových cest. Některé bakterie mění chemické vlastnosti moče a podporují formování kamenů. Rizikový je také nadměrný příjem kamenotvorných látek potravou, a tím i jejich zvýšená koncentrace v moče. Dále blokování odtoku moče nebo vrozené poruchy metabolismu. Může se jednat o vrozené metabolické onemocnění, které se projeví už v dětství (cystinurie). U dospělých pak hrají roli získaná metabolická onemocnění (např. zvýšená tvorba kyseliny močové a jejích solí, zvýšená činnost příštítných tělísek, nadledvin atd.), poruchy vstřebávání a vylučování složek potravy střevem (po operacích střev či na zánětlivém podkladě), nadměrný příjem kamenotvorných složek potravou (šťavelany, vápník, kyselina močová), nedostatek nebo nízká koncentrace ochranných složek moče (soli kyseliny citronové, hořčík), dehydratace a nízký denní příjem tekutin. Močové kameny může způsobit cizí těleso v močových cestách zajišťující její drenáž z močového měchýře (močová cévka), z ledviny (tzv. nefrostomie), drenáž močovodu (tzv. stent močovodu), vrozené anomálie močových cest. Tyto příčiny se mohou kombinovat při různých stavech (po střevních operacích, při imobilizaci pacienta atd.).
DRUHY
Existuje několik různých druhů močových kamenů, které rozlišujeme podle jejich chemického složení. K nejčastějším močovým kamenům patří vápenaté (ze šťavelanu vápenatého). Kromě nich se ale mohou tvořit i kameny urátové, složené z kyseliny močové, struvitové z fosforečnanu hořečnatoamonného, které vznikají v prostředí infekce, nebo cystinové objevující se vzácně u vrozených poruch látkové výměny.
PŘÍZNAKY
Pokud je močový kámen v ledvině a nebrání odtoku moče, často je onemocnění zcela bez příznaků. U řady pacientů je přítomnost močových kamenů náhodným nálezem při vyšetření např. ultrazvukem nebo rentgenem.
Klinické příznaky závisejí na tom, ve které části močových cest se kámen nachází. Nejtypičtějším a nejbolestivějším příznakem je ledvinová kolika. Je to intenzivní bolest v boku s vyzařováním do třísla, někdy přerušovaná, často doprovázená nevolností a zvracením. Moč hromadící se za překážkou vytváří tlak, který může poškodit ledviny a je také vhodným prostředím pro pomnožení bakterií a vznik zánětu. Pokud se dostane kámen do oblasti spojení močovodu s močovým měchýřem, může dojít k blokádě odtoku moče a je-li postižení oboustranné, může dojít i k akutnímu selhání ledvin. Pokud kámen projde až do močového měchýře, kolikovitá bolest zmizí. Častým projevem poranění sliznice močových cest je také přítomnost krve v moči, někdy pozorovatelná i pouhým okem. Příčinou koliky a jejích příznaků je postup kamene močovodem směrem do měchýře. Pacienti trpící renální kolikou by měli neprodleně podstoupit lékařské (urologické) vyšetření. Jenom tak se dá zajistit správná, účinná léčba a prevence komplikací, které mohou u neléčených stavů nastat.
Kámen močového měchýře se vyskytuje u nemocných (zejména mužů), kteří jsou náchylnější k častým močovým infekcím kvůli problémům s vyprazdňováním moče v důsledku onemocnění močového měchýře, prostaty a močové trubice nebo u stavů po operaci na dolních močových cestách. Jeho projevem může být krev v moči, časté nucení k močení i zástava močení.
Kameny močové trubice jsou vzácné, vyskytují se prakticky jen u mužů nebo chlapců jako součást vážnějšího onemocnění (často vrozeného) močových cest.
VYŠETŘENÍ
Pacienti jsou kromě tělesného vyšetření lékařem dotazováni na své stravovací návyky, pitný režim, užívání léků, předchozí choroby a choroby v rodině, aby se objasnilo, které faktory se mohou na vzniku močových kamenů podílet.
Ultrazvukové vyšetření (sonografie) často ukáže jen nepřímé známky kamenu v močovodu, to je hromadění moči v ledvině (tzv. městnání). Sonografie je neinvazivní, nebolestivá a dostupná zobrazovací metoda, a tudíž je nejlepší na posouzení stavu ledvin a měchýře i v ambulantních podmínkách.
Zhruba 80–85 % kamenů vidíme na prostém rentgenovém snímku vleže – nazýváme je jako rentgen-kontrastní, zbylých 15–20 % kamenů na prostém snímku nevidíme, resp. jsou vidět velmi slabě. Tato vlastnost je podmíněna chemickým složením kamene. Kameny, které obsahují vápník, je možné zobrazit i prostým rentgenovým snímkem.
Velmi přesným vyšetřením je computerová tomografie (CT), které trvá několik minut a zobrazí všechny druhy a velikosti kamenů v močových cestách.
Vyšetření moče a krve může pomoci k objasnění příčin vzniku močového kamene a napomůže k terapii a prevenci těchto stavů. Jako další doplňkové testy se u pacientů s kameny močových cest provádí vyšetření moči na přítomnost bakterií a její chemické složení a krevní testy na funkci ledvin.
LÉČBA
V akutním stadiu je cílem léčby uvolnit překážku v odtoku moče, dále odstranit kámen a současně zachovat močové cesty v dobrém funkčním stavu.
Jako akutní pomoc při ledvinové kolice se používají léky, které pomáhají uvolnit napětí hladkého svalstva močových cest, a tak zmírní nejen bolest, ale často pomohou ke spontánnímu odchodu kamene.
Při velikosti kamenů do 4-5 mm je až 85 % šance na jejich spontánní odchod (vymočení) při předepsané léčbě a dodržování doporučení urologa. To platí i pro koliku, která je způsobena kamínkem této velikosti. Je důležité vymočený kámen zachytit, aby bylo možné provést jeho chemický rozbor. Kameny, které způsobují infekci v močových cestách nebo blokádu odtoku moče, je třeba odstranit. Konkrementy větší než 6 mm odcházejí již pouze v 50 % a šance u 8 mm kamene klesá na 10-15 procent.
Rozhodnutí urologa, zda již nemocného operovat nebo ještě vyčkat, závisí na mnoha faktorech (věk, přidružené nemoci, velikost a lokalizace kamene, stav horních močových cest, přítomnost vrozených anomálií atd.). V zásadě platí, že u kamenů blokujících močovod a větších velikostí nečekáme, zejména když se u pacienta vyvíjí teplota, a neprodleně provádíme operační výkon. Rovněž intenzivní kolika která nereaguje na léčbu je důvodem k aktivnímu přístupu. Trendem dnešní doby je chirurgicky vyřešit všechny kameny významné velikosti (6 mm a více), i ty, které nezpůsobují žádné subjektivní potíže. Až 80 % takových pacientů totiž dospěje do pěti let do stadia, kdy se objeví obtíže. Mnohé kameny je můžeme odstranit endoskopicky (do močového měchýře a dále do močovodu a ledviny zavádí speciální přístroj a kde je možné kámen drtit na menší části, které poté odejdou přirozenou cestou, nebo se stáhnou s pomocí tzv. košíku). Při perkutánní extrakci se kameny po rozdrcení vytahují přes kůži (perkutánně) z boku pod kontrolou speciálních přístrojů. Na vybraných specializovaných pracovištích se provádí rozbíjení močových kamenů tzv. rázovou vlnou (extrakorporální litotrypse rázovou vlnou). Vlnění o vysoké energii bez problémů prochází tělesnými tkáněmi a vodou a naráží na tvrdé povrchy, jako jsou močové kameny, které se při tom drtí. S použitím rázových vln se lékař pokusí kámen rozdrtit a ten samovolně odejde přes zbylou část močových cest. Nevýhodou je poměrně dlouhá doba tohoto zákroku, je potřeba, aby se lékař až 3 500 krát "trefil" do kamene, aby jej dokonale rozdrtil. Na druhou stranu je to nebolestivé a není potřeba pacienta operovat. V minulosti hojně užívané klasické otevřené operace jsou až na výjimky dnes již minulostí. Klasické operační řešení je nutné v méně než 5 % případů. Zcela výjimečně urolog rozhodne o odstranění celé ledviny. Bývá to v případech, kdy funkce ledviny je výrazně poškozena nebo je zdrojem závažné infekce.