FORMULÁŘ VASEKTOMIE

Zdravotní dotazník

Vyplňte prosím následující formulář, abychom zjistili, jaká je vaše fyzická kondice.

Byli jste v uplynulých 12 měsících hospitalizováni?
Trpíte v současné době nějakými zdravotními potíži, nemocí, nebo zraněním?

Děkujeme za odeslání!